Dijabetička neuropatija– specifična lezija perifernog živčanog sustava uzrokovana dismetaboličkim procesima kod dijabetes melitusa. Dijabetička neuropatija očituje se oštećenjem osjetljivosti (parestezija, utrnulost ekstremiteta), autonomnom disfunkcijom (tahikardija, hipotenzija, disfagija, proljev, anhidroza), genitourinarnim poremećajima itd. Kod dijabetičke neuropatije poremećen je rad endokrinog, živčanog, srčanog, probavnog sustava. , te se ispituje mokraćni sustav. Liječenje uključuje inzulinsku terapiju, primjenu neurotropnih lijekova, antioksidansa, simptomatsku terapiju, akupunkturu, fizikalnu terapiju, terapiju vježbanjem.
Opće informacije
Dijabetička neuropatija jedna je od najčešćih komplikacija dijabetes melitusa, otkriva se u 30-50% bolesnika. Kaže se da se dijabetička neuropatija pojavljuje kada postoje znakovi oštećenja perifernih živaca kod osoba sa šećernom bolešću i kada su drugi uzroci disfunkcije živčanog sustava isključeni. Dijabetičku neuropatiju karakteriziraju poremećaji vodljivosti živaca, osjetljivosti i poremećaji somatskog i/ili autonomnog živčanog sustava. Zbog mnoštva kliničkih manifestacija dijabetičkom neuropatijom moraju se baviti stručnjaci iz područja endokrinologije, neurologije, gastroenterologije i podijatrije.
Uzroci
Dijabetička neuropatija odnosi se na metaboličke polineuropatije. Posebnu ulogu u patogenezi dijabetičke neuropatije imaju neurovaskularni čimbenici - mikroangiopatije koje remete dotok krvi u živce. Višestruki metabolički poremećaji koji se razvijaju u ovoj pozadini u konačnici dovode do oticanja živčanog tkiva, poremećaja metaboličkih procesa u živčanim vlaknima, poremećaja provođenja živčanih impulsa, povećanog oksidativnog stresa, proizvodnje autoimunih kompleksa i, konačno, do atrofije živca vlakna.
Čimbenici povećanog rizika za razvoj dijabetičke neuropatije su:
- dob;
- trajanje dijabetesa;
- nekontrolirana hiperglikemija;
- arterijska hipertenzija;
- hiperlipidemija;
- pretilost;
- pušenje.
Klasifikacija
Ovisno o topografiji, razlikuje se periferna neuropatija s dominantnim uključivanjem spinalnih živaca u patološki proces i autonomna neuropatija - s poremećajem inervacije unutarnjih organa. Prema sindromskoj klasifikaciji dijabetičke neuropatije postoje:
I. Sindrom generalizirane simetrične polineuropatije:
- Pretežno zahvaća senzorne živce (senzorna neuropatija)
- Pretežno zahvaća motorne živce (motorička neuropatija)
- S kombiniranim oštećenjem osjetnih i motoričkih živaca (senzomotorna neuropatija)
- Hiperglikemijska neuropatija.
II. Sindrom autonomne (autonomne) dijabetičke neuropatije:
- Kardio-vaskularni
- Gastrointestinalni
- Urogenitalni
- Respiratorni
- Sudomotor
III. Sindrom žarišne ili multifokalne dijabetičke neuropatije:
- Kranijalna neuropatija
- Neuropatija tunela
- Amiotrofija
- Radikuloneuropatija/pleksopatija
- Kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija (CIDP).
Brojni autori razlikuju središnju neuropatiju i njezine sljedeće oblike: dijabetička encefalopatija (encefalomijelopatija), akutni cerebrovaskularni poremećaji (ACD, moždani udar), akutni mentalni poremećaji uzrokovani metaboličkom dekompenzacijom.
Prema kliničkoj klasifikaciji, koja uzima u obzir manifestacije dijabetičke neuropatije, razlikuje se nekoliko faza procesa:
- Subklinička neuropatija.
- Klinička neuropatija:kronični bolni oblik, akutni bolni oblik, bezbolni oblik u kombinaciji sa smanjenim ili potpunim gubitkom osjetljivosti
- Stadij kasnih komplikacija(neuropatski deformitet stopala, dijabetičko stopalo itd. ).
Simptomi dijabetičke neuropatije
Periferna polineuropatija
Periferna polineuropatija karakterizirana je razvojem kompleksa motoričkih i senzornih poremećaja, koji su najizraženiji u ekstremitetima. Dijabetička neuropatija očituje se peckanjem, obamrlošću i bockanjem kože; bol u prstima i stopalima, prstima; kratkotrajni grčevi mišića.
Može se razviti neosjetljivost na temperaturne podražaje i povećana osjetljivost na dodir, čak i vrlo lagan. Ovi se simptomi obično pogoršavaju noću. Dijabetičku neuropatiju prati slabost mišića, slabljenje ili gubitak refleksa, što dovodi do promjena u hodu i slabije koordinacije. Oslabljujuća bol i parestezija dovode do nesanice, gubitka apetita, gubitka težine i depresije mentalnog stanja pacijenata - depresije.
Kasne komplikacije periferne dijabetičke neuropatije mogu uključivati čireve stopala, čekićaste prste i urušene lukove. Periferna polineuropatija često prethodi neuropatskom obliku sindroma dijabetičkog stopala.
Autonomna neuropatija
Autonomna dijabetička neuropatija može se razviti i javiti u obliku kardiovaskularnih, gastrointestinalnih, urogenitalnih, sudomotornih, respiratornih i drugih oblika, karakteriziranih disfunkcijom pojedinih organa ili cijelih sustava.
Kardiovaskularni oblik dijabetičke neuropatije može se razviti već u prvih 3-5 godina dijabetes melitusa. Manifestira se tahikardijom u mirovanju, ortostatskom hipotenzijom, promjenama na EKG-u (produljenjem QT intervala), te povećanim rizikom od tihe ishemije miokarda i infarkta.
Gastrointestinalni oblik dijabetičke neuropatije karakterizira gustatorna hipersalivacija, ezofagealna diskinezija, duboki poremećaji motorno-evakuacijske funkcije želuca (gastropareza) i razvoj patološkog gastroezofagealnog refluksa (disfagija, žgaravica, ezofagitis). U bolesnika sa šećernom bolešću česti su hipoacidni gastritis i želučani ulkus povezani s Helicobacter pylori; povećan rizik od diskinezije žučnog mjehura i kolelitijaze. Oštećenje crijeva kod dijabetičke neuropatije popraćeno je oštećenom peristaltikom s razvojem disbioze, vodenaste dijareje, steatoreje, zatvora i fekalne inkontinencije. Često se otkriva masna hepatoza u jetri.
U urogenitalnom obliku autonomne dijabetičke neuropatije, tonus mokraćnog mjehura i uretera je poremećen, što može biti popraćeno zadržavanjem mokraće ili urinarnom inkontinencijom. Bolesnici s dijabetesom skloni su razvoju urinarnih infekcija (cistitis, pijelonefritis). Muškarci se mogu žaliti na erektilnu disfunkciju, poremećenu bolnu inervaciju testisa; žene – za suhoću vagine, anorgazmiju.
Sudomotorni poremećaji u dijabetičkoj neuropatiji karakterizirani su distalnom hipo- i anhidrozom (smanjenim znojenjem stopala i dlanova) s razvojem kompenzacijske centralne hiperhidroze, osobito tijekom obroka i noću. Respiratorni oblik dijabetičke neuropatije javlja se s epizodama apneje, hiperventilacije i smanjene proizvodnje surfaktanta. Dijabetička neuropatija često razvija diplopiju, simptomatsku hemeralopiju, poremećaje termoregulacije, asimptomatsku hipoglikemiju, "dijabetičku kaheksiju" - progresivnu iscrpljenost.
Dijagnostika
Dijagnostički algoritam ovisi o obliku dijabetičke neuropatije. Na prvom pregledu pažljivo se analizira povijest bolesti i pritužbe na promjene u kardiovaskularnom, probavnom, dišnom, genitourinarnom i vidnom sustavu. U bolesnika s dijabetičkom neuropatijom potrebno je odrediti razinu glukoze, inzulina, C-peptida i glikoziliranog hemoglobina u krvi; proučavanje pulsiranja u perifernim arterijama, mjerenje krvnog tlaka; provođenje pregleda donjih ekstremiteta na prisutnost deformacija, gljivičnih infekcija, kurje oči i žuljeva.
Ovisno o manifestacijama, osim endokrinologa i dijabetologa, u dijagnozi dijabetičke neuropatije mogu sudjelovati i drugi stručnjaci - kardiolog, gastroenterolog, neurolog, oftalmolog, podolog. Primarni pregled kardiovaskularnog sustava sastoji se od provođenja EKG-a, kardiovaskularnih testova (Valsalva manevar, ortostatski test i dr. ), ehokardiografije; određivanje razine kolesterola i lipoproteina.
Neurološki pregled dijabetičke neuropatije uključuje elektrofiziološke studije: elektromiografiju, elektroneurografiju, evocirane potencijale. Procjenjuju se refleksi i razne vrste senzorne osjetljivosti: taktilna pomoću monofilamenta; vibracija - pomoću vilice za ugađanje; temperatura - dodirivanjem hladnog ili toplog predmeta; bolno - bockanjem kože tupom stranom igle; proprioceptivni - pomoću testa stabilnosti u Rombergovom položaju. Kod atipičnih oblika dijabetičke neuropatije koristi se biopsija suralnog živca i biopsija kože.
Gastroenterološki pregled dijabetičke neuropatije uključuje ultrazvuk trbušnih organa, endoskopiju, radiografiju želuca, ispitivanje prolaska barija kroz tanko crijevo i pretrage na Helicobacter. U slučaju tegoba iz mokraćnog sustava, ispituje se opća analiza urina, ultrazvuk bubrega, mokraćnog mjehura (uključujući ultrazvuk s određivanjem rezidualnog urina), cistoskopija, intravenska urografija, elektromiografija mišića mokraćnog mjehura itd.
Liječenje dijabetičke neuropatije
Liječenje dijabetičke neuropatije provodi se uzastopno i u fazama. Učinkovito liječenje dijabetičke neuropatije nemoguće je bez postizanja kompenzacije dijabetes melitusa. U tu svrhu propisuju se antidijabetici inzulin ili tablete, prati se razina glukoze. U sklopu integriranog pristupa liječenju dijabetičke neuropatije potrebno je razviti optimalan režim prehrane i tjelovježbe, smanjiti prekomjernu tjelesnu težinu i održavati normalnu razinu krvnog tlaka.
Tijekom glavnog jela indiciran je unos neurotropnih vitamina (skupina B), antioksidansa (alfa-lipoična kiselina, vitamin E), mikroelemenata (preparati Mg i Zn). U bolnom obliku dijabetičke neuropatije preporučljivo je propisati analgetike i antikonvulzive.
Korisne su fizioterapeutske metode liječenja: električna stimulacija živaca, magnetska terapija, laserska terapija, svjetlosna terapija; akupunktura, terapija vježbanjem. Dijabetička neuropatija zahtijeva posebno pažljivu njegu stopala: nošenje udobnih (ako je naznačeno, ortopedskih) cipela; izvođenje medicinske pedikure, kupke za stopala, vlaženje stopala itd. Liječenje autonomnih oblika dijabetičke neuropatije provodi se uzimajući u obzir razvijeni sindrom.
Prognoza i prevencija
Rano otkrivanje dijabetičke neuropatije (i periferne i autonomne) ključ je povoljne prognoze i poboljšane kvalitete života bolesnika. Početne faze dijabetičke neuropatije mogu biti reverzibilne postizanjem stabilne kompenzacije dijabetes melitusa. Komplicirana dijabetička neuropatija vodeći je čimbenik rizika za tihi infarkt miokarda, poremećaje srčanog ritma i netraumatske amputacije donjih ekstremiteta.
Kako bi se spriječila dijabetička neuropatija, potrebno je stalno praćenje razine šećera u krvi, pravovremena prilagodba liječenja te redoviti nadzor dijabetologa i drugih specijalista.